Приложение 1
Заведующему МА ДОУ № 21 В.В. Петровой
от_______________________________________________
_________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя) ребенка)
Проживающего по адресу________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя)
___________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)
Контактные телефоны, e-mail________________________________
__________________________________________________________________
от_______________________________________________
_________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя) ребенка)
Проживающего по адресу________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя)
___________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)
Контактные телефоны, e-mail________________________________
__________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №
Прошу принять моего ребенка ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) ребенка,
___________________________________________________________________________________
дата рождения ребенка, реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении ребенка)
проживающего по адресу _____________________________________________________________
в группу общеразвивающей направленности на обучение по образовательной программе
дошкольного образования в МА ДОУ № 21 в режиме пребывания ___________________________
(полного дня(10,5ч)/кратковременного)
Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания ребенка инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (нужное подчеркнуть).
Желаемая дата приема на обучение _______________________________________________
К заявлению прилагаются документы, предусмотренные Правилами приема на обучение
по образовательным программам дошкольного образования МА ДОУ № 21.
Даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на русском
языке; на получение образования на родном языке из числа языков народов Российской
Федерации: русском в соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 г. №
273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»
/__________/
подпись
расшифровка
дата
С Уставом МА ДОУ № 21, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с
образовательной программой дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, Правилами
внутреннего распорядка обучающихся, в том числе правами и обязанностями воспитанников
ознакомлен(а) ____________ /_____________/
подпись
расшифровка
дата
я, _________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) родителя (законного представителя))
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания
данного заявления. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании моего заявления.
____________ /_____________/
подпись
расшифровка
дата
